Segundos Marcadores. Pruebas Metabólicas de “segundo nivel”

Pruebas metabólicas de “segundo nivel” o Segundos Marcadores (recién nacidos asintomáticos con un resultado “positivo” en los programas universales de screening neonatal expandido)

El cribado neonatal es una actividad esencial en el contexto de la Salud Pública, dirigida a la identificación presintomática de determinados estados genéticos, endocrinos o metabólicos que amenazan la salud y la vida de los recién nacidos. Para ello se han implantado pruebas que pueden ser aplicadas a todos y para los cuales una actuación sanitaria en los primeros días de su vida, puede conducir a la eliminación o reducción significativa de la morbilidad, mortalidad o discapacidades asociadas.

El objetivo de los análisis realizados en las muestras de sangre de los recién nacidos (“prueba del talón”) es identificar aquellos niños que pueden tener alguna probabilidad de padecer una o más de las patologías cribadas en el contexto de una población aparentemente sana, con el mínimo número de casos falsamente positivos. Para que un cribado sea efectivo, éste debe tener una implantación universal y mantener unos resultados de garantía, en términos de sensibilidad y especificidad.

En los últimos años se ha incorporado la espectrometría de masas en tándem automatizada como método de cribado metabólico neonatal, cuyo uso se debe implantar en todo el territorio nacional durante 2015. Mediante esta técnica es posible descartar al menos 32 de los EIM en la misma gota de sangre, siendo muchos de estos trastornos potencialmente tratables. El análisis de determinados metabolitos (acil-carnitinas) en la sangre desecada y más aún la posibilidad de realizar un “perfil metabólico” de ácidos orgánicos en la orina del recién nacido permite detectar cientos de trastornos del metabolismo de los aminoácidos, ácidos orgánicos, azúcares, ácidos grasos y purinas y pirimidinas de forma simultánea. Gracias a estos programas de detección sistemática precoz es posible diagnosticar metabolopatías congénitas que no se manifiestan clínicamente en el nacimiento sino más tardíamente, y que al igual que la fenilcetonuria y el hipotiroidismo, si no son diagnosticadas a tiempo dejan secuelas neurológicas como el retraso mental.

La posibilidad de que un recién nacido presente algún tipo de anomalía metabólica al nacimiento es de 1/800-1000 RN. El cribado metabólico ampliado mediante análisis de acilcarnitinias en sangre en gota de papel (cribado expandido de la prueba del talón) ha demostrado ser efectivo como prevención secundaria de las anomalías congénitas. El número de enfermedades que se incorporan a los programas de cribado universal se deciden con rigurosos estudios de coste-eficacia, y en la actualidad en España la recomendación se establece para 7 enfermedades metabólicas.

Aunque las pruebas y puntos de corte de los mBebé Cdemacarcadores (aminoácidos y acilcarnitinas) utilizados en las pruebas de cribado están sometidos a programas de garantía de calidad, existen, algunos puntos que no siempre están adecuadamente evaluados en los programas de cribado. Las pruebas positivas obtenidas en los programas de cribado neonatal no deben interpretarse, en general, como diagnósticas, por ello en muchas ocasiones los recién nacidos en cuyas muestras se obtenga un resultado positivo requerirán otros procedimientos de confirmación (pruebas de “segundo nivel”) o de diagnóstico (pruebas de “tercer nivel”).

Por otro lado, según la definición de la Internacional Society for Neonatal Screening, “los programas de cribado comprenden la suma de operaciones necesarias para asegurar que, tan rápido como sea posible, todos los neonatos de la población diana son testados, el seguimiento necesario es realizado y todos los casos encontrados son adecuadamente tratados en un plazo mínimo y equitativamente”.  Los programas de cribado deben por tanto, garantizar el adecuado acceso a las pruebas de segundo, tercer y cuarto nivel (ver más adelante) y no limitarse a las pruebas de primer nivel.

Es importante, una vez implementado un cribado de garantía y universal, optimizar los resultados; para ello, tendríamos que disminuir la tasa de falsos positivos y así exponer al menor número de familias a una situación de angustia o someterse a técnicas invasivas. Por otro lado mejoraríamos la sensibilidad diagnosticando mayor número de enfermedades metabólicas.

En presencia de marcadores positivos poco específicos en la prueba de “sangre del talón”, la posibilidad de reanalizar otro tipo de muestras con mayor sensibilidad y especificidad que la prueba inicial de cribado mejora sensiblemente los tiempos de respuesta de los programas de cribado universal, evitando la pérdida de tiempo derivada de la repetición del estudio de acilcarnitinas en sangre, disminuyendo el número de falsos positivos, y el número de técnicas invasivas, a realizar.

descargue aquíCuando las enfermedades raras se convierten en algo urgente: los errores innatos del metabolismo en atención primaria

PASOS DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO

– Primer nivel o “cribado” mediante acilcarnitinas en sangre en papel (MS/MS): prueba del talón

– Segundo nivel o “confirmación” mediante análisis en orina (GC/MS): MetaTest CRÍTICO o REFERENCE (dependiendo de la sospecha diagnóstica)

– Tercer nivel o “diagnóstico” con estudios específicos (para algunas enfermedades puede ser suficiente el estudio en orina de MetaTest mediante GC/MS)

– Cuarto nivel o “tratamiento

– Quinto nivel o “evaluación

BIBLIOGRAFÍA

JL. Marín Soria; L. Aldamiz-Echevarria; D.E. Castiñeiras Ramos; J. Dalmau Serra; A. Fernández Sánchez; Domingo González-Lamuño; Mª. J. Juan Fita; L. M. Jiménez Jimenez; C. Pérez – Cerdá. Programas de cribado neonatal en España: Actualización y propuestas de futuro. 31/03/2009

Kaye CI; American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics. Newborn screening fact sheets. Pediatrics. 2006;118(3).www.pediatrics.org/cgi/content/full/118/3/e9